.............................................................				Gliwice ………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)

............................................................

............................................................
(adres do korespondencji)
Pan
Wojciech Kijewski
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 11
im. Hugona Kołłątaja w Gliwicach 

Niniejszym deklaruję, że .................................................................................................... 
(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym  2023/2024  będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne     w oddziałach przedszkolnych w Szkole Podstawowej nr 11 im. Hugona Kołłątaja w Gliwicach.
Ponadto przekazuję aktualne informacje dotyczące kandydata i rodziców/opiekunów/ informuję, że poniższe dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów nie uległy zmianie:
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
(tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)
1	Imię/imiona i nazwisko dziecka		
2	Data urodzenia dziecka		
3	PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL seria    i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 ) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

II. Dodatkowe informacje
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu ...................................
Potwierdzenie korzystania z posiłków ......................................

……...............    				.................................................................................
(data)						(podpis rodziców/opiekunów)
UWAGI
Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021r. poz. 1082) rodzice (opiekunowie) dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego - w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego - corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego.

KLAUZULA INFORMACYJNA – RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 11 im. Hugona Kołłątaja w Gliwicach, ul. Pocztowa 31, 44-100 Gliwice.  Kontakt z Administratorem jest możliwy także za pomocą adresu mailowego: sekretariat@sp11.gliwice.eu
2.	Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Aleksandra Cnota-Mikołajec. Kontakt z inspektorem jest możliwy za pomocą adresów mailowych: aleksandra@eduodo.pl lub iod@eduodo.pl, 
3.	Dane osobowe dzieci rekrutujących się do przedszkola, ich rodziców oraz opiekunów prawnych przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do przedszkola na podstawie: 
•	art. 6 ust. 1 lit. c RODO - realizacja obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikająca z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe, 
•	art. 9 ust. 2 lit h RODO -  przetwarzanie jest niezbędne do zapewnienia opieki zdrowotnej lub zabezpieczenia społecznego na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, 
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, 
b)	 inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z administratorem przetwarzają jego dane osobowe,
c)	podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie jak: operator pocztowy, bank, dostawca oprogramowania dziedzinowego, 
5.	Dane osobowe kandydata zgromadzone w procesie rekrutacyjnym przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko uczęszcza do przedszkola. Natomiast, dane osobowe kandydatów nieprzyjętych do przedszkola przechowywane będą przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora placówki została wzniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem (art. 160 ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe), 
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych, 
7.	Ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora: 
a)	dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich pierwszej kopii, 
b)	do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
c)	do usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 17 RODO oraz art. 18 RODO, 
d)	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na zasadach opisanych w art. 21 RODO, 
e)	do przenoszenia danych, zgodnie z art. 20 RODO, 
f)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, 
W celu skorzystania oraz uzyskania informacji dotyczących praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych. 
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, a od 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, 
9.	Podanie danych wymaganych przepisami jest niezbędne do wzięcia udziału w procesie rekrutacji do przedszkola,  konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości wzięcia udziału w jej procesie, 
10.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.